КОММЕНТАРИЙ К ПРИКАЗУ
МИНЗДРАВМЕДПРОМА РФ ОТ 08.04.96 N 134
"О ВРЕМЕННЫХ ОТРАСЛЕВЫХ СТАНДАРТАХ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

В современных условиях возрастает значимость гарантированного объема медицинского обеспечения, направленного на улучшение медико - социальной защиты пациента, повышение качества медицинской помощи, усиления мер по охране и укреплению здоровья населения в целом.
Гарантированный объем ("стандарт") медицинской помощи предлагает обязательное использование методики, необходимой для диагностики заболеваний, характера и объема лекарственных средств, манипуляций, процедур, адекватной уровню развития современной науки. Вместе с тем, предлагаемые федеральные стандарты обследования и лечения не исключают использование на территориальном уровне более широкого диапазона методов и средств, позволяющих улучшить качество лечебно - диагностического процесса, учитывающего совершенствование и внедрение в практику новых медицинских технологий.
В отечественной медицинской практике стандартизация как направление деятельности до настоящего времени не получила должного распространения. В значительной степени это связано с непривычностью организации работы в соответствии с обозначенным перечнем и объемами диагностических, лечебных услуг и манипуляций. Немаловажен и тот факт, что структура разработанных ранее диагностических и лечебных нормативных правил, не допускающих динамизма и гибкости при их использовании, подвергающихся несвоевременной корректировке в связи с достижениями медицинской и фармацевтической науки, носила схематичный характер.
Однако есть общие подходы и требования к построению диагностического процесса, применению лечебных методик для достижения положительного конечного результата.
В основу разработанных диагностических и лечебных программ по основным видам медицинской помощи легло понятие о стандартизации как об одной из сторон единого процесса управления здравоохранением, способствующего адаптации отрасли к новым социально - экономическим отношениям.
Медицинские стандарты определяют упорядоченную последовательность лечебно - диагностических мероприятий, их объем и характер, отражающие достижения науки и практики, в сочетании с оценкой эффективности медицинской деятельности. Они служат для оценки полноты и качества выполняемых услуг пациентам, способствуя при этом определению:
- правильности выбора медицинской тактики;
- стоимости медицинских услуг при различных формах заболеваний;
- нормативов оснащения медицинской техникой и оборудованием лечебно - диагностического процесса;
- недостатков того или иного лечебно - профилактического учреждения или конкретного работника;
- возможности получения лечебным учреждением лицензии на право оказания медицинской помощи в определенном объеме и на высоком уровне квалифицированными, профессионально подготовленными кадрами.
Предложенные стандарты медицинской помощи основаны на тщательном отборе нозологических форм, включении новых медицинских технологий, вошедших в практику за последние годы.
В методологическом плане основой построения стандартов явилось:
- использование современных и наиболее надежных технологий диагностики и лечения, предопределяющих наилучший конечный результат или более эффективную степень его выраженности;
- возможность осуществления оценки конечного продукта (результата) путем определения соответствия или степени отклонения от предлагаемого эталона диагностического и лечебного процесса;
- создание условий для максимального использования имеющихся ресурсов, равного доступа к медицинскому обслуживанию, с закреплением прав пациента на получение диагностических лечебных услуг, их выполнимость, получение равного качества оказываемой медицинской помощи.
Медицинские стандарты подготовлены с учетом рекомендаций специалистов ведущих научно - исследовательских институтов, клиник и кафедр медицинских институтов с проверкой их на базе лечебно - профилактических учреждений отдельных территорий страны. Проведена экспертная оценка рекомендуемых объемов медицинской помощи населению главными специалистами по соответствующим профилям лечебно - диагностической деятельности и врачами - руководителями подразделений на базе исследуемых территорий, выступающими в качестве экспертов по возможности осуществления для больных необходимого объема лечебно - диагностических мероприятий, инструментальных и функциональных методов исследования, консультаций врачей различного профиля. При этом основной объем лечебно - диагностических процедур и манипуляций не включает методы исследования, выполняемые в связи с обследованием населения на выявление инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция и другие), предусматриваемых соответствующими приказами Минздравмедпрома РФ, содержание которых конкретизировано инструкциями и методическими рекомендациями. По мнению экспертов, разработанные стандарты могут быть реализованы в практическом здравоохранении с целью повышения качества медицинского обеспечения, защиты прав пациентов и медицинского персонала в условиях реализации системы обязательного медицинского страхования.
Полученные материалы проанализированы и обобщены сотрудниками Научно - исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН.
Медицинские стандарты основаны на использовании:
- Международной классификации болезней девятого пересмотра (МКБ 9);
- единых классификаторов лечебно - диагностических и функциональных исследований, адаптированных с учетом международной классификации процедур в медицине;
- государственного реестра лекарственных средств, разрешенных для применения в медицинской практике и к промышленному производству.
Стандарты представлены тремя основными разделами (терапевтическая, хирургическая, специализирующая помощь), включающими около 800 нозологических форм болезней, наиболее часто встречающихся в медицинской практике, дифференцированных по характеру и объему лабораторно - диагностических, лечебных мероприятий и функциональных методов исследования, по степени тяжести заболевания, по срокам и результатам лечения.
Основные разделы медицинской помощи освещены в соответствии с номенклатурой врачебных специальностей: акушерство и гинекология, гастроэнтерология, гематология, дерматовенерология, инфекционные болезни, кардиология, неврология, нефрология, психиатрия, пульмонология, ревматология, сердечно - сосудистая хирургия, стоматология, токсикология, травматология и ортопедия, урология, фтизиатрия, хирургия, эндокринология. По всем разделам представлена медикаментозная терапия в соответствии с Государственным реестром лекарственных средств, разрешенных для применения в медицинской практике и к промышленному производству.
Предусмотрены и идентифицированы характер и объемы диагностических и лечебных мероприятий по реаниматологии, интенсивной терапии.
Схема стандартов предусматривает следующие разделы:
- характер и объем рекомендуемых лабораторных, диагностических исследований, консультаций специалистов в соответствии с тяжестью заболевания;
- показатели деятельности стационарного лечения больных в зависимости от тяжести заболевания (средняя и тяжелая степень);
- перечень наиболее часто используемых в практической деятельности групп лекарственных препаратов;
- клинические критерии результатов лечения, средний статистический показатель выздоровления.
Отраслевые стандарты объема медицинской помощи представлены в виде специально разработанной карты, состоящей из пяти разделов. В качестве примера представлена одна из 800 нозологических форм болезней в полном ее объеме.
Шифр: 210.2

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
(ОРГАНОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ)

Длительность стационарного лечения:
I. неосложненный (ая) - 21 день,
II. осложненный (ая) - 35 дней.
 ┌─────────┬────────────────────────────────────────┬───────────────┐
 │         │                                        │    Назначение │
 │         │                                        ├────┬──────────┤
 │   Шифр  │  Диагностическое и лечебное обеспечение│    │   Кратн. │
 │         │                                        │ %  ├─────┬────┤
 │         │                                        │    │  I  │ II │
 └─────────┴────────────────────────────────────────┴────┴─────┴────┘
            Консультации специалистов.
            Диагностические процедуры

  1-17.01   Консультация врача - терапевта             <*>
  1-17.17   Консультация врача - онколога              <*>
  1-259.20  Сиалометрия                                 5   1     1
  1-499.02  Пункционная биопсия опухоли               100   1     1
  1-542     Хирургическая биопсия слюнных желез        <*>
  1-961.01  Медицинское фотографирование              100   1     1

            Лабораторные процедуры, исследования
  2-102     Определение общего белка крови            100   2     2
  2-109.02  Определение белковых фракций крови        100   2     2
  2-112     Мочевина в крови                          100   2     2
  2-114.01  Креатинин в крови                         100   2     2
  2-115.04  Билирубин и его фракции в сыворотке крови 100   2     2
  2-130.03  Глюкоза в сыворотке крови                 100   2     2
  2-255     Клинический анализ мочи                   100   2     2
  2-460.02  Активность аспартат - трансаминазы в
            сыворотке крови                           100   2     2
  2-461.02  Активность аланин - трансаминазы в
            сыворотке крови                           100   2     2
  2-559.02  Определение антител против антигенов
            ВИЧ-методом иммуноферментного анализа     100   1     1
  2-600.07  Реакция связывания комплемента с
            трепонемным и кардиолипиновым антигеном   100   1     1
  2-821     Основные группы крови                     100   1     1
  2-821.02  Резус - фактор                            100   1     1
  2-864.01  Коагулограмма                             100   1     1
  2-889.02  Анализ крови клинический                  100   2     3
  2-909.05  Гистологическое исследование материала
            биопсии                                   100   1     1
  2-919.17. Цитологическое исследование материала
            биопсии                                   100   1     1

            Рентгено - радиологический
            и др. физические методы диагностики и лечения
  3-194.05
  3-281.01  Сиалография                                15   1     1

            Хирургические процедуры.
            Оперативные вмешательства
  5-262.02  Резекция субтотальная околоушной железы
            с выделением ветвей лицевого нерва         <*>
  5-262.04  Резекция субтотальная околоушной железы
            с выделением ветвей тройного нерва и
            пластикой височной фасции                  <*>
  5-262.07  Паротидэктомия с иссечением лицевого нерва
            и одномоментной невропл. с применением
            микрохирургической техники                 <*>
  5-262.08  Субтотальная резекция околоушной железы
            в плоскости ветвей лицевого нерва          <*>
  5-262.09  Тотальная резекция слюнной железы          <*>
  ____________________________________________________________________
--------------------------------
<*> По показаниям.

                            ФАРМАКОТЕРАПИЯ
  ┌───────┬──────────────────────────────────────────────────────┐
  │  N    │        Наименование фармакогрупп                     │
  └───────┴──────────────────────────────────────────────────────┘
    001    Средства для наркоза и снотворные средства
    00101  Средства для наркоза
    003    Нейролептические средства и транквилизаторы
    00301  Нейролептические средства
    00302  Транквилизаторы
    005    Наркотические анальгетики и противокашлевые средства
    00501  Наркотические анальгетики
    007    Анальгезирующие и нестероидные противовоспалительные
           средства
    00701  Анальгетики - антипиретики
    014    Ацетилхолин, холиномиметические и антихолинэстеразные
           вещества
    01402  Антихолинэстеразные средства
    015    Холинолитические препараты красавки
    019    Курареподобные и антиадренергические препараты
    01901  Курареподобные препараты, миорелаксанты
    020    Местноанестезирующие препараты
    040    Витамины группы А,D и их аналоги
    051    Противогистаминные препараты, гистамин
    052    Плазмозаменяющие и дезинтоксикационные растворы
    05201  Солевые растворы
    056    Препараты, содержащие йод и йодозаменяющие препараты
    060    Антибиотики группы пенициллина и цефалоспоринов
    06001  Антибиотики группы пенициллина
    065    Противогрибковые антибиотики
    069    Сульфаниламидные препараты
    070    Производные нитрофурана и различные химиотерапевтические
           препараты
    071    Противотуберкулезные препараты
    07102  Антибиотики группы стрептомицина
    077    Антисептические средства
    07702  Антисептические   препараты   галогенов,  окислителей и
           альдегидов
    089    Препараты крови и плазмы, других биотканей
    _________________________________________________________________

Шифр: 210.2

ИСХОД ЛЕЧЕНИЯ

Средний статистический показатель выздоровления - 85%. Клинические критерии улучшения состояния больного:
- удаление опухоли;
- нормализация функции слюнных желез.
В начале карты указан шифр заболевания с отражением разнообразных вариантов течения и стадий болезни. Дифференциация больных с одной и той же нозологической формой, но с различным характером течения болезни позволяет точнее определять продолжительность лечения, требуемый объем диагностических и лечебных услуг. В большинстве диагнозов предусмотрена степень тяжести течения заболевания и определены параметры длительности стационарного лечения, которые носят рекомендательный характер.
Первая графа отражает коды лабораторных, рентгено - радиологических, функциональных, специальных исследований и лечебных манипуляций в порядке их пораздельного и последовательного расположения.
Вторая графа представляет необходимый при конкретной форме заболевания перечень диагностических, терапевтических, хирургических мероприятий и вспомогательных процедур.
Третья графа указывает для каждого диагностического исследования и лечебного воздействия процент его назначения, определенный экспертным путем. В ряде случаев предусмотрена факультативность назначения исследований, определение лечебной тактики по усмотрению лечащего врача и по соответствующим показаниям.
В четвертой и пятой графах представлено количество исследований и лечебных процедур на курс лечения в зависимости от условно принимаемой тяжести состояния больного.
Следующая графа содержит показатели, характеризующие оптимальный уровень исходов лечения больных с определенной формой заболевания, средние статистические показатели выздоровления (в процентах), при наличии хронического заболевания больных, выписывающихся с "улучшением". В ряде случаев, в соответствии с мнением экспертов о целесообразности прогнозирования результатов лечения, цифровые показатели не приводятся. Эта графа является как бы оценкой качества оказываемой медицинской помощи больным. Она проводится на основе разработанных стандартов и критериев их выполнения:
- лечебно - диагностической деятельности в соответствии со степенью выполнения рекомендуемого характера и объема помощи;
- конечных результатов деятельности как отдельных медицинских работников, подразделений, так и территории в целом.
Рекомендованные лекарственные препараты сгруппированы в соответствии с основными направлениями терапии, позволяющей осуществлять выбор в каждой фармакогруппе наиболее соответствующего конкретной ситуации и имеющегося в наличии лекарственного препарата.
Использование стандартизированных технологий диагностики и лечения заболеваний является новым подходом к объективизации врачебной деятельности.
Разработанные временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи не могут быть использованы для взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь.
Стандарты должны применяться для разработки территориальных поуровневых медико - экономических стандартов на местах, которые позволят лицензионно - аккредитационным комиссиям определить объем медицинской помощи каждого лечебно - профилактического учреждения.
Полученные в процессе длительной работы стандарты не являются законченным вариантом. Это - постоянный процесс, изменения должны вноситься не реже одного раза в год, только тогда возрастет роль стандартов, повысится качество медицинских услуг. Несомненно, мы научимся рационально использовать материальные и трудовые ресурсы, ускорим внедрение новых медицинских технологий.

Заместитель начальника отдела
медицинского страхования и
лицензирования Управления
организации медицинской помощи
населению
Г.В.БЕЛЯЕВА